| Wypełnia jednostka: | |
| Data złożenia: |
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO OD 1 WRZEŚNIA 2023 r.
(dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do przedszkola)
(Wniosek proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami. Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni)
Wniosek można złożyć maksymalnie w trzech placówkach, z tym że kolejność preferencji winna być taka sama na wszystkich wnioskach.
*Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia we wniosku.
DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA
| Imiona:* | Nazwisko:* | ||||||||||
| PESEL* | |||||||||||
| Data urodzenia* | dzień | miesiąc | rok | ||||||||
| W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: | |||||||||||
DANE ADRESOWE KANDYDATA
| Adres zamieszkania | ||||||
| Województwo* | Ulica* | |||||
| Powiat* | Nr budynku* | Nr lokalu* | ||||
| Gmina* | Kod pocztowy* | |||||
| Miejscowość* | Poczta* | |||||
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE:
Zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych, które jako Rodzic przekazuje dyrektorowi przedszkola, uznane za istotne, dane: o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym:
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
| Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu* | od godz. ………….. do godz. ………….. |
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
(W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych)
| Matka/opiekunka prawna | Ojciec/opiekun prawny | |
| Stopień pokrewieństwa* | ||
| Imię i nazwisko* | ||
| PESEL | ||
| Miejsce pracy | ||
| Telefon* | ||
| Adres e-mail* | ||
| Miejsce pracy | ||
| Samotny rodzic | ||
| Adres zamieszkania | ||
| Kraj* | ||
| Województwo* | ||
| Powiat* | ||
| Gmina* | ||
| Miejscowość* | ||
| Ulica | ||
| Nr budynku* | ||
| Nr lokalu | ||
| Kod pocztowy* | ||
| Poczta* | ||
LISTA WYBRANYCH PRZEDSZKOLI I GRUP WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI*
| Lp. | Nazwa jednostki | Grupa |
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 |
KRYTERIA PRZYJĘCIA
Należy podkreślić właściwą odpowiedź. W przypadku zaznaczenia ODMAWIAM ODPOWIEDZI, kryterium, którego ta odpowiedź dotyczy, nie będzie brane pod uwagę przy kwalifikowaniu kandydata do przedszkola. Niektóre kryteria wymagają udokumentowania – w przypadku udzielenia odpowiedzi TAK dla takiego kryterium, należy razem z Wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty.
| Kryteria podstawowe | |
| Niepełnosprawność kandydata | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| Objęcie kandydata pieczą zastępczą | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| Kryteria dodatkowe (określone w uchwale) | |
| obydwoje rodzice dziecka pracują, wykonują prace na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| rodzeństwo dziecka kontynuuje w nowym roku szkolnym edukację w przedszkolu pierwszego wyboru | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| rodzice zadeklarują pobyt w przedszkolu powyżej 8 godzin dziennie | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| rodzice rozliczają się z podatku dochodowego od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Czarnkowie, w związku z miejscem zamieszkiwania w gminie Trzcianka | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| zamieszkuje na pobyt stały na terenie gminy Trzcianka | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
| dziecko poddane obowiązkowym szczepieniom ochronnym określonym w rozporządzeniu ministra w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych lub dziecko, u którego lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego. | Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi |
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU
Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług tego przedszkola w terminie od 22.03.2023r. do 29.03.2023r.
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych.
…………………………………………….. …………. …………………………..…………………………..
data i podpis matki/opiekunki prawnej data i podpis ojca/opiekuna prawnego
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
1. ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH
Nazwa: Gminne Przedszkole nr 3 w Trzciance | Adres: Os. Słowackiego 24a, 64-980 Trzcianka
Kontakt: p3trzcianka@op.pl
2. INSPEKTOR OCHRONY DANYCH
Imię i nazwisko: Dawid Nogaj | Kontakt: inspektor@bezpieczne-dane.eu
3. CEL PRZETWARZANIA
Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, a w sytuacji przyjęcia do jednostki w celu realizacji zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych.
4. PODSTAWY PRAWNE PRZETWARZANIA
Przesłanka RODO: art. 6 pkt lit. C | Podstawa prawna: Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe oraz ustawa z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty oraz aktów wykonawczych
5. ODBIORCY DANYCH
Odbiorcami danych mogą być upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe w celu wykonania obowiązku prawnego, a także podmioty, którym dane zostaną powierzone przez Administratora do zrealizowania celów przetwarzania.
6. OKRES PRZECHOWYWANIA
Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż rok od momentu ukończenia a następnie przez okres wynikający z przepisów obowiązującego prawa. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w przedszkolu, przez okres roku.
Dane osobowe osób przyjętych do szkoły oraz ich opiekunów prawnych/rodziców przetwarzane będą do czasu zakończenia przez dziecko edukacji a następnie przez okres wynikający z przepisów obowiązującego prawa.7. PRZYSŁUGUJĄCE PRAWA
• dostępu do danych | • do żądania sprostowania danych
• do żądania usunięcia danych osobowych oraz bycia zapomnianym, | • do żądania ograniczenia przetwarzania | • do złożenia skargi od organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych)
8. TRANSFER DO PAŃSTW SPOZA EOG I ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWYCH
Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej
9. INFORMACJA
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże stanowi warunek udziału w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkola.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia podania o przyjęcie do przedszkola podanie wskazanych danych osobowych jest niezbędne do realizacji celu jakim jest działalność dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńcza.
10. ZAUTOMATYZOWANE PODEJMOWANIE DECYZJI, W TYM PROFILOWANIE
Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany
Należy pamiętać, iż powyższe dane służą wyłącznie do kontaktu w sprawach związanych bezpośrednio z przetwarzaniem danych osobowych. Inspektor ochrony danych nie posiada i nie udziela informacji dotyczących przebiegu procesu naboru, w szczególności informacji o ofercie przedszkola, statusie wniosku, punktacji, kryteriach ani wynikach rekrutacji.
Wskazane powyżej uprawnienia wynikające z przepisów RODO przysługują począwszy od 25 maja 2018 r.
……………………………………… …………………………..…………..
podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego
Trzcianka , dnia ………………………………………….